Это нужно сделать если ФСС выделил вам на 2019 год финансирование мер предупреждения травматизма, а вы использовали не всю сумму. Сообщить о неполном использовании средств нужно по месту своей регистрации до 10 октября текущего года. Так указано в п.13 Правил финансового обеспечения предупредительных мер, утв. Приказом Минтруда от 10.12.2012 № 580н.
Кстати, законодательно формы не установлено, оно составляется в произвольном виде.